Manejo de la tos crónica

Dr. Raúl Dorbeker Azcona

Pediatra, subespecialista en Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica

Jefe del Servicio de Inmunoalergias, Hospital Juárez Centro

Resumen

La tos es una causa frecuente de consulta. Casi siempre se resuelve espontáneamente. Denominamos tos al reflejo de protección de la vía aérea cuya función es el aclaramiento de secreciones y detritus celulares. Se clasifica por su duración, carácter, hora de presentación, edad del paciente y origen. Las causas de tos crónica son múltiples y se deberá abordar completamente al paciente para llegar a un diagnóstico. El tratamiento debe de enfocarse a la causa. Existen diversos fármacos, de los cuales los mucolíticos y en asociación con antihistamínicos son ampliamente usados en el manejo de la tos crónica.

Palabras clave: tos crónica, loratadina, ambroxol

Abstract

Cough is a frequent cause of consultation. Almost always, it resolves spontaneously. We call cough the protective reflex of the airway whose function is the clearance of secretions and cellular debris. It is classified by its duration, character, time of presentation, patient age, and origin. The causes of chronic cough are multiple, and the patient must be fully addressed to reach a diagnosis. Treatment must be focused on the cause. There are various drugs, of which mucolytics and in association with antihistamines, are widely used in the management of chronic cough.

Keywords: chronic cough, loratadine, ambroxol

Introducción

La tos, como síntoma, es una de las causas más frecuentes de consulta. La gran mayoría de los casos se resuelve de manera espontánea. Se estima que un 35 a 40% de los niños en edad escolar tosen incluso 10 días después de haber contraído un resfriado y hasta un 10% de estos lo hacen hasta 25 días posterior a la infección del tracto respiratorio superior.¹ Si bien es un síntoma que preocupa mucho a los padres, modifica la dinámica familiar y disminuye la calidad de vida de los niños,² es muy frecuente que se presente la automedicación y uso de fármacos, así como de remedios caseros, los cuales resultan innecesarios e inútiles para este padecimiento y en ocasiones pueden poner en riesgo la vida del paciente.³

Definición, clasificación y fisiopatología

¿Qué es la tos? La tos es un reflejo de protección de la vía aérea cuya principal función es el aclaramiento de secreciones y detritus celulares, haciendo más eficaz la acción mucociliar. Es un síntoma común en enfermedades respiratorias y puede ser desencadenada al estimular receptores localizados en la vía aérea respiratoria; estos pueden ser estimulados por virus, bacterias, toxinas, aeroalergenos y químicos. Existen dos tipos de fibras aferentes: (1) receptores irritantes de rápida adaptación y receptores irritantes de lenta adaptación y (2) fibras C no mielinizadas sensibles a capsaicina.⁴ Las primeras responden a estímulos mecánicos o químicos presentes en la vía respiratoria. Las fibras C contienen neuropéptidos y son sensibles a la estimulación química más que a la mecánica.⁵ El reflejo de tos posee estímulos aferentes vagales del glosofaríngeo o trigémino y se distingue por centralización en el tallo cerebral y modulación cortical; su actividad motora eferente involucra a los músculos respiratorios. La sensibilidad del reflejo de la tos puede ser modulada farmacológicamente, como con los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, o por enfermedad, como las infecciones virales respiratorias, asma o enfermedad por reflujo gastroesofágico.⁶ Finalmente, la tos se produce con la estimulación de estos receptores y se puede producir la tos de manera subconsciente o de manera consciente.⁷ La tos puede clasificarse por su duración (aguda o crónica), por su carácter (seca o húmeda), hora de presentación (diurna o nocturna), edad del niño y origen (específica e inespecífica);⁷ sin embargo, estas categorías se superponen, por lo que es de vital importancia averiguar:

• Duración de la tos: menos a 3 semanas, aguda; de 3 a 8 semanas, subaguda; más de 8 semanas, crónica. Por lo general, la tos aguda y subaguda es causada por cuadros infecciosos virales y no requieren mayores investigaciones complementarias.⁸
• Calidad de la tos.
• Tos seca o húmeda: la tos húmeda se asocia con secreciones bronquiales, asma y exposición a tabaco.⁹
• Tos nocturna: característica del asma.

La tos crónica se define como aquella que persiste por más de 8 semanas. No es una enfermedad per se, sino que suele ser la expresión clínica cardinal de numerosas patologías respiratorias y no respiratorias (tos específica). Cuando no puede reconocerse una causa, se define como tos no específica, habitualmente de resolución espontánea. Se estima que un 3 a 12% de la población general padece de tos crónica. Su evaluación y diagnóstico requiere el adecuado conocimiento de las posibles causas. Es prioritaria la identificación precisa de la causa para la realización de un tratamiento etiológico.¹⁰

Etiología

La causa más frecuentes de tos crónica en el adulto es el tabaquismo. En no fumadores de todas las edades, las tres causas de tos crónica que más motivan la consulta médica son síndrome de goteo posnasal, asma y reflujo gastroesofágico (RGE). Otras causas habituales son bronquitis eosinofílica, fármacos (IECA y otros), bronquitis crónica, EPOC, bronquiectasias, carcinoma broncógeno, enfermedades intersticiales difusas pulmonares, tuberculosis, posinfecciosa y tos psicógena. En las series publicadas, la presencia de una sola entidad como causa de tos crónica ha sido recogida en el 38 a 62% de los casos, mientras que en el 18 a 62% de los pacientes existen dod o más enfermedades asociadas. Otras causas menos frecuentes de tos crónica se detallan en el cuadro 1. En los niños, la causa más frecuente es el asma, incluso por delante del goteo nasal posterior.¹¹

Infección pulmonar ocultaEnfermedades inmunológicas: arteritis de la temporal, síndrome secoInsuficiencia cardiaca izquierdaMasa o cuerpo extraño inhalado“Bronquitis” por exposición tóxica laboral Poliposis nasal. RinolitosOtras alteraciones del conducto auditivo externo, faringe, laringe, diafragma, pleura, pericardio, esófago o estómagoNeuralgia occipitalTraqueobroncomalaciaEnfermedades mediastínicas: linfoma de HodgkinObstrucción de la vía aérea superior: tumores traqueales, laríngeos, tiroideos, malformaciones vascularesEnfermedades del sistema nervioso centralMiopatíasSíndrome de Gilles de la Tourette

Cuadro 1. Causas poco comunes de tos crónica Arch Bronconeumol 2002. Normativa SEPAR. Tos crónica

Evaluación

Lo más importante para lograr un diagnóstico certero en el abordaje del paciente de tos crónica es un buen interrogatorio y una exploración física completa. Se deben recoger algunos datos que nos ayuden a conocer el problema del paciente, como antecedentes familiares y personales (EPOC, asma, atopia, infección bronquial previa, problemas cardiovasculares, exposición laboral, ambiental); exposición activa o pasiva al tabaco; ingesta de fármacos (IECA, beta-bloqueadores, nitrofurantoína, gotas nasales, etc.); investigar desencadenantes como ejercicio, sueño, aire frío, llanto, risa, exposición al humo, infección aguda reciente tras la comida. En cuanto a la forma de presentación puede ser de varios tipos:

• Súbita: cuerpo extraño.
• Productiva: proceso inflamatorio, infeccioso o carcinoma broncogénico, RGE, asma.
• Seca: faringotraqueítis viral, IECA, sinusitis, neoplasia broncopulmonar.
• Persistente: asma, bronquitis crónica, bronquitis eosinofílica.
• Recurrente: infección tracto respiratorio superior recurrente.
• Paroxística: tos ferina, cuerpo extraño.
• Hemoptoica: bronquitis crónica, tuberculosis, carcinoma broncógeno, fibrosis quística, bronquiectasias, hemosiderosis pulmonar.¹¹

En cuanto al momento de aparición de la tos, podemos encontrar tos de predominio nocturno (sinusitis, asma, RGE o insuficiencia cardiaca congestiva, hiperreactividad vía aérea); aquella que desaparece por la noche (tos psicógena o EPOC); matutina (goteo posnasal y bronquitis crónica); diurna y nocturna (uso de IECA); de aparición estacional (asma y alergia respiratoria); y posprandial (ERGE o fístulas).

También es importante interrogar sobre los síntomas acompañantes como:

• Goteo posnasal: se refiere como algo que baja por la garganta y que se acompaña de tos, secreciones mucopurulentas, rinorrea, congestión nasal. Es debido a rinitis alérgica o no, vasomotora, sinusitis y faringitis aguda.
• Asma: episodios nocturnos o desencadenados por el ejercicio caracterizados por tos, disnea y sibilancias.
• ERGE: dolor retroesternal, pirosis, regurgitación, molestias abdominales o sabor amargo de boca, aunque puede aparecer solo la tos.
• Tos posinfecciosa: existe el antecedente de una infección respiratoria en los últimos 2 meses previos y se caracteriza por una tos transitoria y autolimitada.
• Insuficiencia cardiaca: si se acompaña de disnea por esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema.
• Bronquitis crónica: tos y expectoración 3 meses al año durante al menos 2 años consecutivos.
• Bronquiectasias: tos y expectoración mucopurulenta abundante.
• Aspiración: si coincide el inicio con la toma de alimentos o durante el consumo de estos.
• Tos psicógena: es diagnóstico de exclusión, es más frecuente en los adolescentes y en individuos que presentan problemas emocionales o de estrés.
• Otras patologías que pueden presentar tos, como tuberculosis y tumores, pero estas presentan otros síntomas que nos orientan a esa enfermedad.¹¹

Además de la valoración general, auscultación pulmonar y cardiaca, hay que incluir una rinoscopia y faringoscopia simple. Si el interrogatorio y la exploración física inicial no orientan hacia un diagnóstico concreto y el paciente es fumador o está recibiendo IECA, se aconseja abandonar el hábito tabáquico y sustituir los IECA. Transcurridas 4 semanas, si persiste la tos, se realizarán pruebas complementarias.¹¹

Estudios complementarios

La telerradiografía de tórax es el primer estudio para indicar, ya que este estudio nos permite valorar la presencia de una causa orgánica pulmonar que esté provocando la tos. Si esta resulta anormal, dependiendo del hallazgo, habrá que evaluar otros métodos diagnósticos (tomografía axial computarizada de pulmón, broncoscopia, citología del esputo). La espirometría es útil en mayores de 3 años, sobre todo en pacientes en los cuales se sospeche de asma. Otros estudios de imagen “extrapulmonares” incluyen radiografías de senos paranasales o tomografía de senos paranasales, en los cuales exista la sospecha de sinusitis. La fibroscopia rinofaringolaríngea es útil para detectar anomalías estructurales y funcionales que pudieran condicionar tos persistente. Una serie esofagogastroduodenal es útil ante la sospecha de cuerpos extraños en esófago, fístulas traqueoesofágicas, compresiones exógenas del esófago y reflujo. La enfermedad por reflujo gastroesofágico debe sospecharse en todos los casos de tos de causa indeterminada; para esto, el estándar de oro es la pHmetría. En casos de infecciones recurrentes, es de utilidad determinar la cuantificación de inmunoglobulinas y hay que descartar alergia. Se realiza PPD en casos que se sospeche de tuberculosis o exista el antecedente de contacto o lesiones pulmonares sugestivas.¹⁰

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la tos crónica consisten primariamente en eliminar el agente causal, promover la broncodilatación, movilizar y disminuir las secreciones facilitando la expectoración y, en última instancia, suprimir la estimulación de receptores periféricos y deprimir el centro de la tos. Por ello, la tos crónica causada por asma deberá ser manejada con esteroides inhalados, beta2-agonistas de acción prolongada e inmunoterapia. De igual manera, la tos causada por rinitis alérgica se maneja con antihistamínicos y esteroides tópicos nasales e inmunoterapia. En la tos causada por enfermedad por reflujo gastroesofágico, este deberá manejarse en primera instancia y se sugieren inhibidores de la bomba de protones. En la tos de causa infecciosa se indica antibiótico de acuerdo con el agente causal y de ser necesario se complementa con cultivos y tratamiento antifímico con enfermedad tuberculosa comprobada. También es importante la eliminación de irritantes que empeoren la tos, como el humo del tabaco. En el caso que se sospeche de tos psicógena, en ocasiones es de utilidad abordaje y terapia psicológica.¹⁰

Si bien el tratamiento de la tos crónica está encaminado a tratar la causa, se pueden utilizar algunos fármacos y medidas generales para tratarla. Dentro de los fármacos y remedios comúnmente usados en el manejo de tos crónica tenemos antitusígenos, expectorantes, broncodilatadores y antihistamínicos.

Ambroxol se ha usado desde hace décadas con buenos resultados, además de ser un fármaco muy seguro y bien tolerado. Sus efectos consisten en promover la eliminación de moco, facilitar la expectoración y mejorar la tos productiva; posee actividad antiinflamatoria y antioxidante y un efecto anestésico local por medio de bloqueo de los canales de sodio, el cual se cree que puede beneficiar en procesos infecciosos agudos.¹²

En un metaanálisis se encontró que los mucolíticos, como ambroxol, son los únicos fármacos de venta libre recomendados para el manejo de tos secundaria a procesos infecciosos tanto por su eficacia como por su seguridad.¹³

La posología recomendada de ambroxol es cada 6 a 8 horas dependiendo la severidad de la tos. La dosis máxima recomendada en pediatría en niños de 2 a 5 años es de 22.5 mg/día; de 6 a 12 años de 45 mg/día; y en mayores de 12 años de 90 mg/día.

También se ha visto que el uso de antihistamínicos en combinación con ambroxol ha proporcionado resultados adecuados en cuanto al manejo de la tos, sobre todo en pacientes con rinitis alérgica. En un estudio publicado por Fregoso¹⁴ se encontró que en pacientes que usaron la combinación de loratadina/ambroxol, la tos se incrementó para el quinto día en un 19.5%, esto como reflejo de la movilización de secreciones propias de ambroxol, pero, al décimo día de tratamiento, hubo una reducción en un 40.7%, lo que representa una pendiente de mejoría de 8%/día durante los 5 días finales de tratamiento, en comparación con un 0.7%, que fue la mejoría de los pacientes que usaron únicamente loratadina.

El esquema de dosificación de la combinación de ambroxol-salbutamol sugerida se muestra en el cuadro 2.

Edad	Dosis recomendada
Niños mayores de 6 años y peso menor a 30 kg	Media tableta cada 12 horas
Adultos y niños con peso mayor 30 kg	1 tableta cada 12 horas
Cuadro 2. Dosificación sugerida de lortadina-ambroxol. Obtenido de: Información para prescribir. Sensibit XP. Laboratorios Liomont.15

Conclusiones

La tos es un motivo de consulta importante a cualquier edad. Generalmente, los cuadros son causados por procesos infecciosos, incluso virales, aunque en ocasiones se puede prolongar y tratarse de otras causas. El tratamiento de la tos crónica debe de ir enfocado a las causas desencadenantes, como asma o enfermedad por reflujo gastroesofágico. Dentro de los fármacos que han demostrado tener utilidad clínica se encuentran los mucolíticos y de estos, ambroxol ha sido utilizado durante décadas con adecuados resultados. Además, se ha visto que la combinación de loratadina-ambroxol mejora la diminución de síntomas de la tos, con pocos efectos adversos y con la seguridad que otros productos de venta libre no proporcionan, por lo que hace que esta combinación sea un fármaco que puede llegar a usarse durante el tratamiento de cuadros de tos crónica de manera eficaz y segura.

Referencias

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15. Información para prescribir. Sensibit XP. Laboratorios Liomont.