Exacerbación de la bronquitis crónica y EPOC

AUTOR: Dr. Pedro Miguel Escalante 

Resumen

La bronquitis crónica representa un componente de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cuya importancia como problema de salud pública es innegable por su elevada frecuencia y repercusión sobre la salud y mortalidad entre la población afectada. Dentro de los factores de riesgo se enlistan el tabaquismo, contaminación atmosférica y de interiores, factores genéticos, nivel socioeconómico, asma y de manera predominante las infecciones respiratorias. El efecto continuo de irritantes en las paredes de los bronquios y el aumento de la mucosidad (con ausencia de expectoración) favorecen la colonización y crecimiento de microorganismos causales y posteriormente el desarrollo de infecciones, que son la causa más común de exacerbaciones de EPOC. El impacto clínico negativo de las exacerbaciones se traduce en un empeoramiento de los síntomas, aumento de la morbilidad, deterioro de la calidad de vida, incremento del deterioro funcional y el desarrollo de diversas comorbilidades, que afectan negativamente la progresión y pronóstico de la enfermedad. En este entorno, además de las medidas generales para normalizar el funcionamiento pulmonar, el uso de antibióticos como levofloxacino representa una ventaja adicional para evitar el desarrollo tórpido de estas exacerbaciones. 

Palabras clave: bronquitis crónica, tabaquismo, EPOC, infección bacteriana, levofloxacino 

Abstract

Chronic bronchitis represents a component of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), whose importance as a public health problem is undeniable due to its high frequency and impact on health and mortality among the affected population. Among the risk factors are smoking, air and indoor pollution, genetic factors, socioeconomic level, asthma, and primarily respiratory infections. The continuous effect of irritants on the walls of the bronchi and the increase in mucus (with the absence of expectoration) favor the colonization and growth of causal microorganisms and subsequently the development of infections, which are the most common cause of COPD exacerbations. The negative clinical impact of exacerbations results in worsening symptoms, increased morbidity, deterioration in quality of life, increased functional impairment and the development of various comorbidities, which negatively affect the progression and prognosis of the disease. In this setting, in addition to general measures to normalize lung function, the use of antibiotics such as levofloxacin represents an additional advantage to prevent the rapid development of these exacerbations.

Keywords: chronic bronchitis, smoking, COPD, bacterial infection, levofloxacin

Introducción

La bronquitis crónica, componente de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), representa un diagnóstico clínico para una enfermedad inespecífica que afecta principalmente a adultos.¹ Se denomina EPOC a un conjunto de procesos clínicos que tienen en común una obstrucción crónica y progresiva al flujo aéreo, que conlleva episodios de reagudización (exacerbaciones o brotes). Con el tiempo, estas exacerbaciones se hacen más frecuentes e intensas, deteriorando la función pulmonar. La principal causa de estas agudizaciones es la infección bacteriana.²

El principal factor de riesgo para desarrollar EPOC es el hábito de fumar, aunque incluso aquellos que no fuman pueden padecerla. La EPOC se origina por la interacción compleja de exposiciones prolongadas a sustancias dañinas, junto con factores como la predisposición genética, la hiperreactividad de las vías respiratorias y un desarrollo pulmonar deficiente en la infancia. El riesgo de EPOC está influenciado por diversos factores, entre ellos:³

• Tabaquismo. Los fumadores de cigarrillos tienen una mayor incidencia de síntomas respiratorios, función pulmonar deteriorada y mayor mortalidad por EPOC en comparación con los no fumadores. Otros tipos de tabaco y la exposición al humo de este en el ambiente también son factores de riesgo.³

El tabaquismo presenta una relación estrecha y directa con la EPOC, las consecuencias sistémicas de la misma y sus comorbilidades. En aquellos pacientes que continúan con el hábito tabáquico, es necesario plantear la asistencia a programas que ayuden a abandonarlo, con lo cual se puede reducir la inflamación sistémica y los riesgos que conlleva.⁴

Ojo: la ilustración está invertida; la imagen radiográfica debe verse al revés

• Contaminación en espacios interiores. La quema de leña y otros combustibles de biomasa en lugares con ventilación deficiente, lo cual es común en países en desarrollo, representa un riesgo, sobre todo para las mujeres.³
• Exposiciones laborales. La inhalación de polvos, sustancias químicas y humo en el entorno laboral también representa un riesgo de EPOC, siendo la exposición a altas dosis de pesticidas un factor adicional.³
• Contaminación atmosférica. Aunque tiene un impacto relativamente menor, la contaminación de la atmósfera contribuye a la carga total de partículas inhaladas en los pulmones y existe una relación significativa entre las concentraciones de partículas en suspensión y la incidencia de EPOC.³
• Factores genéticos. Las deficiencias hereditarias como la alfa-1 antitripsina, el gen MMP-12 y la glutatión S-transferasa se han vinculado con la disminución de la función pulmonar o el riesgo de desarrollar EPOC.³
• Edad y género. Las mujeres (a pesar de que la prevalencia es mayor en los hombres) y las personas mayores tienen un riesgo mayor de sufrir EPOC.³
• Crecimiento y desarrollo pulmonar. Algunos factores que afectan el crecimiento pulmonar durante la gestación y la infancia, como el bajo peso al nacer o las infecciones respiratorias, pueden aumentar el riesgo de desarrollar EPOC.³
• Nivel socioeconómico. Las personas que viven en pobreza y con un nivel socioeconómico bajo presentan con frecuencia obstrucción del flujo de aire y un mayor riesgo de EPOC, aunque no está claro si esto se debe a la exposición a contaminantes o a otros factores.³
• Asma e hiperreactividad de las vías aéreas. El asma puede ser un factor de riesgo para la limitación del flujo de aire y el desarrollo de EPOC.³
• Bronquitis crónica. La presencia de bronquitis crónica puede aumentar la frecuencia de exacerbaciones de EPOC.³
• Infecciones. Las infecciones respiratorias graves durante la infancia se han relacionado con una función pulmonar reducida y la presencia de mayores síntomas respiratorios en la edad adulta.³

El efecto continuo de irritantes en las paredes de los bronquios provoca que las glándulas mucosas, que al paso del tiempo acaban hipertrofiadas, produzcan mayor cantidad de mucosidad en un intento de defensa al daño ocasionado, lo que sumado al ya remodelado en la estructura de la vía, genera una disminución aún más acusada de la luz de los conductos respiratorios. Cabe señalar que el aumento de la mucosidad y, en ocasiones, la ausencia de expectoración producen un caldo de cultivo excepcional para la colonización y crecimiento de microorganismos causales y posteriormente para el desarrollo de infecciones, que son enfermedades concomitantes frecuentes de la EPOC.⁴

La presencia de expectoración suele ser otro de los síntomas que están presentes en aproximadamente un tercio de los pacientes, pudiendo ser esta purulenta o no; a este fenómeno de estrechamiento y destrucción parenquimatosa de vías se le denomina bronquitis crónica y puede considerarse como una de las formas de afectación pulmonar encontradas en la EPOC.⁴

Epidemiología

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es uno de los problemas de salud pública relevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida. En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de la enfermedad, lo cual se encuentra fuertemente relacionada con el consumo de tabaco.⁵

En México, al igual que en otros países de Latinoamérica, la EPOC representa un problema significativo debido a su impacto sobre la salud y la mortalidad. A pesar de esto, la enfermedad suele pasar desapercibida y no se reconoce como un problema de salud pública. Según el estudio PLATINO y los criterios establecidos por GOLD, la prevalencia estimada de EPOC en México es de 7.8% en personas mayores de 40 años. Al igual que en estudios internacionales, la prevalencia es notablemente mayor en hombres (11%) que en mujeres (5.6%) y se incrementa en forma considerable con la edad (18.4% en personas mayores de 60 años frente a 4.5% en personas de 50 a 59 años). Además, su prevalencia se relaciona con el número de cajetillas fumadas, siendo del 15.7% en personas que han fumado ≥ 10 cajetillas/año, en comparación con el 6.3% en aquellos que fuman < 10 cajetillas/año.⁶

Cuando se utiliza el percentil 5 como criterio de obstrucción según valores locales de referencia espirométrica para estudios después de broncodilatador, la prevalencia disminuye a 5.3%. Utilizando el mismo criterio GOLD, pero limitando a personas en estadio 2 o superior (mayor obstrucción), la prevalencia se reduce aún más a 2.7%. Este último grupo se considera un indicador más preciso de aquellos que requerirán servicios médicos.⁶

Según estadísticas del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), hay evidencia de un aumento en la mortalidad por EPOC en México. En el año 2005, la enfermedad ocupó el quinto lugar entre las diez principales causas de mortalidad en personas mayores de 65 años.⁶

En términos de morbilidad, son escasos los datos específicos para nuestro país; no obstante, algunas cifras indican que la EPOC constituye un importante problema de salud. En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), la EPOC ocupa el segundo lugar en visitas a urgencias y el cuarto lugar como causa de alta hospitalaria. A pesar de estas estadísticas, la EPOC sigue sin diagnosticarse adecuadamente en nuestro país, no sólo en las etapas iniciales de la enfermedad, sino también en las más avanzadas.⁶

Esta situación se puede entender considerando que la espirometría, la herramienta utilizada para establecer el diagnóstico de EPOC, se utiliza de manera limitada. La escasa disposición de la espirometría también se refleja en la clasificación deficiente de los pacientes que presumiblemente tienen EPOC; aproximadamente la mitad de los aquellos diagnosticados como portadores de EPOC no presenta un patrón funcional obstructivo.⁶

Concepto de exacerbación

La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) define una exacerbación o agudización como un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que va más allá de las variaciones normales del día a día y que resulta en un cambio en la medicación. En forma similar, la Guía Española para la EPOC (GesEPOC) describe una exacerbación como un episodio agudo de inestabilidad clínica que ocurre en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento sostenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias.⁷

El impacto clínico negativo de las exacerbaciones se ha demostrado en numerosos estudios, ya que provocan un empeoramiento de los síntomas, aumentan la morbilidad, deterioran la calidad de vida, incrementan el deterioro funcional, se asocian con diversas comorbilidades, afectan negativamente los datos clínicos informados por los pacientes y, en última instancia, se relacionan con la progresión y el pronóstico de la enfermedad, generando un notable deterioro sobre la evolución de la enfermedad y una carga significativa sobre el sistema de salud. Por lo tanto, la reducción de las exacerbaciones se ha establecido como uno de los objetivos prioritarios en el tratamiento de la EPOC.⁷

Las infecciones respiratorias, tanto bacterianas como virales, son la causa más común de las exacerbaciones. Estudios con muestras endoscópicas han señalado que al menos 50% de los pacientes presenta alguna infección bacteriana durante una exacerbación y la adquisición de nuevas colonias bacterianas puede desencadenar una agudización. La coinfección por bacterias y virus se ha descrito en hasta 25% de los pacientes hospitalizados. Además, la contaminación atmosférica y sus cambios se han identificado como posibles desencadenantes de agudizaciones. Sin embargo, en alrededor de un tercio de las exacerbaciones se desconoce su etiología.⁷

Clasificación clínica

A menudo se utiliza un sistema de clasificación diagnóstica/clínica para definir una estrategia terapéutica aguda para cada paciente, como el que se presenta en el cuadro 1.¹

Se espera que en los próximos años, los avances farmacogenéticos permitan contar con un instrumento diagnóstico más avanzado para definir los fenotipos específicos relacionados con el tratamiento adecuado y específico.¹

Manejo antibiótico

En pacientes con EPOC, las agudizaciones de su enfermedad pueden ser resultado de una infección bacteriana o viral, polución ambiental (incluyendo el hábito tabáquico), alergia o irritación química. Si bien se ha cuestionado el papel de la infección bacteriana, los estudios broncoscópicos han demostrado que hasta 50% de los pacientes pueden tener bacterias en concentraciones elevadas en las vías respiratorias bajas.⁸

El problema para definir la etiología de una agudización de un paciente con EPOC es que muchos de ellos tienen bacterias en sus secreciones respiratorias incluso en la fase estable de su enfermedad y los mismos microorganismos pueden estar presentes al momento de la exacerbación o pueden ser realmente la causa de ésta. Durante una exacerbación, el número de bacterias aumenta, lo que sugiere que las delicadas relaciones entre el huésped y el patógeno se han modificado como resultado de un cambio en las bacterias en sí mismas o por un cambio en las defensas del huésped.⁸

Los estudios broncoscópicos en pacientes con agudización leve que no requieren ingreso hospitalario han mostrado que cerca de la mitad de la población de pacientes con EPOC presenta bacterias en concentraciones elevadas y queH. influenzae (no tipificable y no capsulado), S. pneumoniae y M. catarrhalis son los microorganismos predominantes.⁸

En los pacientes con enfermedad leve predomina S. pneumoniae, mientras que aquellos con mayor alteración de la función pulmonar, a medida que esta se agrava, presentan una proporción más acentuada de H. influenzae y M. catarrhalis, e incluso de P. aeruginosa en aquellos que tienen una mayor obstrucción. Otros estudios también han demostrado que, a medida que la enfermedad progresa (lo que se refleja en tratamientos antibióticos previos, tratamiento con corticoides por vía oral, más de 4 exacerbaciones al año y obstrucción grave de las vías respiratorias con FEV₁ <40%), la microbiología de las agudizaciones se vuelve más compleja.⁸

Levofloxacino 

Levofloxacino es una opción antibiótica recomendable. Se absorbe en forma rápida y completa después de su administración por vía oral. Por lo general, sus concentraciones máximas en plasma (alrededor de 5.1 μg/mL) se alcanzan en 1 a 2 horas. La biodisponibilidad absoluta de una dosis de 500 mg es aproximadamente de 99%.⁹

Habitualmente el volumen medio de distribución de levofloxacino varía de 89 a 112 L después de una dosis simple o múltiple de 500 mg, lo que indica una amplia distribución en los tejidos. Desde el punto de vista estereoquímico es estable en plasma y orina, y no se invierte metabólicamente a su enantiómero, D-ofloxacina. Levofloxacino sufre metabolismo limitado en humanos y es excretado sin alteración en la orina.⁹

Levofloxacino es un antibacteriano sintético de amplio espectro para administración oral o intravenosa. Su mecanismo de acción involucra la inhibición de DNA-girasa (topoisomerasa II bactericida), una enzima requerida para la replicación, transcripción, reparación y recombinación del DNA. En este caso, el L-isómero produce más enlaces hidrógeno y, en consecuencia, complejos más estables con DNA-girasa que los formados con el D-isómero. Microbiológicamente, esto se traduce en 25 a 40 veces más la actividad antibacteriana para el L-isómero, levofloxacino, sobre el D-isómero. Inhibe en forma rápida y específica la síntesis de DNA bacteriana.⁹

Dentro de las pautas de tratamiento antibiótico empírico para las exacerbaciones de la EPOC, levofloxacino se sitúa en la EPOC leve, moderada o grave; esta última indicación, asumiendo que no exista riesgo de infección por P. aeruginosa. Cabe señalar que levofloxacino abarca en su espectro a cerca de 100% de las cepas de H. influenzae y S. pneumoniae, y consigue concentraciones en la secreción bronquial varias veces superiores al valor de la CMI para estos microorganismos.⁸

En términos generales, se ha recomendado que el tratamiento antibiótico de las exacerbaciones de la EPOC debe mantenerse durante un tiempo medio de 7 a 10 días. Sin embargo, con el empleo de levofloxacino en pautas de 5 días de duración se han comunicado resultados favorables, cuando menos semejantes a los obtenidos con pautas de 10 días de tratamiento con antibióticos betalactámicos.⁸

Referencias

1.	Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Desarrollo profesional continuo, 2020. Disponible en: https://formacion.sefh.es/dpc/framework/atf-infecciosas/paciente-infeccion-tracto-respiratorio-inferior/tema01_menu02_submenu02-2_diapo01.php.
2.	González del Castillo J, Candel F, de la Fuente J, Gordo F, Martín-Sánchez F, et al. Manejo integral del paciente con exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar. Rev Esp Quimioter. 2018;31(5):461-484.
3.	Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Guía de bolsillo para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC. Guía clínica. GINA; 2022.
4.	Vázquez A, Tarraga A, Tarraga L, Romero M, Tarraga P. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y comorbilidad. JONNPR. 2020;5(10):1195-1120.
5.	Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Guía de Práctica Clínica. Ciudad de México: IMSS, Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad; 2010.
6.	Ramírez A, Sansores R. Guías para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Neumol Cir Torax. 2012;71(Supl 1).
7.	López-Campos J, Márquez E , Arnedillo A, Alcázar B. Excerbaciones de la EPOC. En: Soto-Campos, Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología. 3ª ed. Jerez, España: Neumosur; 2016.
8.	Álvarez F, Bouza E, García-Rodríguez J, Mayer M, Mensa J, et al. Uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aten Primaria. 2001;28(6):415-423.