Faringitis bacteriana, opciones terapéuticas

Dr. Raúl Dorbeker Azcona

Pediatra, subespecialista en Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica

Jefe de Servicio de Inmunoalergias, Hospital Juárez Centro

Resumen

Las infecciones respiratorias representan una de las principales causas de atención médica. Generalmente son de etiología viral, pero dentro de las bacterias que provocan estos cuadros se encuentra el EBHGA. Representa un reto poder distinguir entre una faringitis de etiología bacteriana de una viral; sin embargo, en este texto mencionamos una estrategia clínica que ayuda a diferenciar entre una y otra etiología. La importancia de establecer un diagnóstico certero radica en la implementación de un tratamiento eficaz que mejore los síntomas del paciente y que se erradique al EBHGA.

Palabras clave: faringitis bacteriana, estreptococo, penicilina, azitromicina

Abstract

Respiratory tract infections represent one of the main causes of medical attention. They are generally of viral etiology, but within the bacteria that cause these conditions is GABHS. It represents a challenge, being able to distinguish between a pharyngitis of bacterial etiology from a viral one, however, in this text we mention a clinical strategy that helps to differentiate between one etiology and another. The importance of establishing an accurate diagnosis lies in the implementation of an effective treatment that improves the patient’s symptoms and eradicates GABHS.

Keywords: bacterial pharyngitis, Streptococcus, penicillin, azithromycin

Introducción

La faringitis es una inflamación aguda de la mucosa de la orofaringe, también denominada bucofaringe o faringe media, situada por detrás de la boca abarcando desde el borde inferior del velo del paladar hasta el borde superior de la epiglotis (membrana existente en la unión de la faringe con la tráquea y que cierra el paso de los alimentos al aparato respiratorio). La zona afectada es muy susceptible de ser infectada por microorganismos debido a que forma parte tanto del tracto digestivo como del respiratorio. Según la causa de la inflamación, se diferencia la faringitis infecciosa (debida a virus y a bacterias) de la faringitis no infecciosa (producida por alergias, sustancias irritantes, sequedad del ambiente, traumatismos, etc.). En el caso particular de este texto hablaremos de la inflamación de la faringe producida por bacterias.¹

Las faringoamigdalitis bacterianas más frecuentes son las causadas por estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA). Es importante que en la población pediátrica estén claras las estrategias de diagnóstico y tratamiento, ya que estas infecciones pueden acarrear complicaciones posinfecciosas no supurativas, como fiebre reumática, glomerulonefritis aguda y corea de Sydenham.¹

Para el diagnóstico de la faringitis aguda, la prueba de referencia es el cultivo de exudado faríngeo, cuya sensibilidad y especificidad son muy elevadas (90-95% y > 95%, respectivamente). El tiempo necesario para realizar la lectura del cultivo constituye la principal limitación para su uso diagnóstico habitual. Es por ello por lo que se han desarrollado técnicas inmunológicas rápidas de sencilla utilización y de bajo costo que permitan detectar en unos minutos el antígeno estreptocócico. La mayoría de estas pruebas tienen en la actualidad una alta especificidad (> 95%), pero su sensibilidad es de aproximadamente el 80%, con un rango que oscila entre el 60 y el 98%, aunque varía según las marcas comerciales, los síntomas y los signos del paciente.²

Etiología

Las causas bacterianas más frecuentes son EBHGA, que causa hasta el 30% de los casos en población infantil, pero es menos frecuente en los adultos. Es habitual la existencia de portadores asintomáticos, sobre todo entre los niños. Otras bacterias implicadas en la faringitis aguda en nuestro medio son Streptococcus aysgalactiae subsp. equisimilis (estreptococos hemolíticos de los grupos C y G). Más raramente, la faringitis aguda puede estar causada por Fusobacterium necrophorum, Borrelia vincentii, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae (en adolescentes y adultos que practican sexo oral-genital), Mycoplasma pneumoniae (causa además bronquitis aguda o infección respiratoria superior) y Chlamydophila pneumoniae.^3,4

Epidemiología

Las infecciones agudas de la mucosa y tejido orofaríngeo constituyen una de las principales causas de consulta (50% de los motivos de consulta por infección respiratoria alta).⁵ De éstas, las que adquieren mayor relevancia en la práctica médica son las causadas por el EBHGA.⁶ Su incidencia es poco frecuente antes de los 3 años, con un pico de máxima incidencia entre los 5 y 15 años, para descender posteriormente entre un 5 y un 23% en los adultos jóvenes y ser finalmente muy poco frecuente en mayores de 50 años.⁷ La mayor incidencia de los casos suele ser durante el invierno y primavera.

Su transmisión se produce por vía respiratoria a través de las pequeñas gotas de saliva que se expelen al toser, estornudar o simplemente hablar desde una persona infectada a un huésped susceptible. También se han descrito algunos brotes transmitidos por contaminación de alimentos o el agua y se ha documentado su propagación a través de las manos. Como factores de riesgo asociados con esta enfermedad, destacan los antecedentes familiares, las condiciones de hacinamiento familiar y la contaminación ambiental, que incluye tanto el tabaquismo activo como el pasivo. Todos los grupos poblacionales están igualmente expuestos, independientemente de su nivel socioeconómico o profesión.⁸

Cuadro clínico

La mayor parte de los cuadros de faringitis aguda tiene una etiología viral y se caracteriza por presentar un cuadro catarral (congestión nasal, febrícula, tos, disfonía, cefalea o mialgias y malestar general). Los cuadros de faringitis bacteriana se caracterizan por presentar cuadros bruscos de fiebre alta, escalofríos, odinofagia, disfagia y, de manera importante, un mayor ataque al estado general y en ocasiones postración. En el cuadro 1 se mencionan las diferencias entre ambas etiologías.

Características	Etiología viral	Etiología bacteriana
Edad	< 4 años  y > 45 años	5-15 años
Estación	Variable	Invierno-primavera
Inicio	Gradual	Brusco
Síntomas Clásicos	Fiebre leve, odinofagia leve	Fiebre elevada, odinofagia importante
Síntomas agregados	Tos, conjuntivitis, rinitis, mialgias, diarrea	Cefalea, náusea, vómito, exantema
Faringe	Eritematosa, exudado (65%)	Inflamación importante, exudado (70%)
Adenopatías	Múltiples y pequeñas o ausentes	Dolorosas, aumento de tamaño

Cuadro 1. Diferencias entre las faringitis bacterianas y virales. Modificado de Cots JM, Alos JA, Bárcena M. Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda en el adulto. Aten Primaria. 2015;47(8):532-543.

Clásicamente, las faringitis agudas de origen viral se han nombrado faringitis rojas y las bacterianas faringitis blancas, esto basado en la presencia o no de exudados. Sin embargo, los hallazgos clínicos muchas veces son diferentes, dado que se ha visto que hasta un 65% de las faringitis agudas virales cursa con exudado faríngeo y un 30% de las bacterianas se presenta sin exudado.⁹

Diagnóstico

Es de suma importancia realizar un diagnóstico de certeza de una faringitis bacteriana estreptocócica para iniciar manejo antimicrobiano lo más pronto posible y evitar complicaciones.

Los hallazgos clínicos sugestivos de faringitis aguda causada por EBHGA son dolor de garganta de aparición brusca, fiebre, cefalea, náusea, vómito y en algunas ocasiones dolor abdominal, inflamación y/o presencia de exudado amigdalino, así como adenopatías cervicales dolorosas; generalmente no hay presencia de tos. Sin embargo, ninguno de estos signos y síntomas es específico de la faringitis aguda causada por EBHGA.⁸

Escalas de predicción

Existen diversas escalas de predicción clínicas que aumentan las probabilidades de infección causada por EBHGA. La más conocida es la de Centor, consta de cuatro criterios clínicos: fiebre, exudado o hipertrofia amigdalina, adenopatías latero-cervicales dolorosas y ausencia de tos. En esta escala se suma un punto por cada uno de los criterios clínicos presentes, oscilando la puntuación global de 0 a 4 (cuadro 2). Los pacientes con ninguno o solo uno de estos criterios presentan un riesgo muy bajo de infección por EBHGA, por tanto, no necesitan de ningún abordaje ni diagnóstico ni terapéutico. Los pacientes con cuatro criterios presentan entre el 39 y el 57% de probabilidades de presentar un cultivo faríngeo positivo para EBHGA. Los porcentajes más altos se hallan en estudios efectuados en niños de 5 a 14 años y, los más bajos, en mayores de 15 años.⁹

Fiebre o historia de fiebre > a 38°CExudado o hipertrofia amigdalinaAdenopatías cervicales dolorosasAusencia de tos
Número de criterios	Probabilidad de infección por EBHGA
4	39-57%
3	25-35%
2	10-17
1	10%
Ninguno	2.5%

Cuadro 2. Criterios de Centor y probabilidad de infección por EBHGA.

El cultivo faríngeo es el estándar de oro para hacer un diagnóstico de faringitis bacteriana estreptocócica; sin embargo, el tiempo en el que se realiza dificulta la toma de decisiones. Existen en el mercado pruebas rápidas para la detección de faringitis causada por EBHGA, las cuales son útiles, pero no en todos lados están disponible. Además, el uso de estas pruebas rápidas no descarta la infección por S. dysgalactiae y S. anginosus u otros agentes etiológicos. Estas pruebas ofrecen la ventaja de diagnosticar la faringoamigdalitis aguda estreptocócica en unos pocos minutos, con una especificidad asociada mayor del 95% cuando se utilizan en pacientes con 2 o más criterios de Centor.¹⁰

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento antibiótico en la faringoamigdalitis por EBHGA son:

• Acortar el curso de la enfermedad: se ha demostrado ser efectivo en reducir la duración de la sintomatología concretamente en 16 horas. Esta diferencia es mayor en adolescentes y adultos jóvenes, puesto que el tratamiento antimicrobiano puede reducir en 2 días la sintomatología en estos grupos.¹¹
• Erradicar el microorganismo: al erradicar el microorganismo disminuye el riesgo de contagio y la propagación de cepas nefritógenas.
• Evitar el contagio: el tratamiento con antibiótico logra negativizar el cultivo en las primeras 24 horas en el 97% de los casos, disminuyendo el riesgo de contagio.
• Prevenir las complicaciones: el uso de antibiótico ha disminuido la incidencia de complicaciones (fiebre reumática, glomerulonefritis).
• Mejorar los síntomas: el uso de antibiótico debe de ir de la mano de una correcta prescripción de antiinflamatorios y/o analgésicos para aliviar las molestias.

El tratamiento con antibiótico se debe administrar al menos durante 8 días, aunque hay esquemas que recomiendan administrarlo durante 10 días, ya que la mayoría de los estudios se ha enfocado con esta duración. El tratamiento de elección es fenoximetilpenicilina o penicilina V (1,200,000 UI/12 horas por vía oral), ya que el EBHGA ha sido y sigue siendo sensible a este antibiótico en todo el mundo.² En caso de que no se cuente con la presentación del fármaco oral, se puede usar penicilina G benzatina 1,200,000 UI por vía intramuscular cada 24 horas por 10 días en mayores de 12 años y en menores de 12 años 600,000 UI por vía intramuscular cada 24 hora por 10 días. En caso de intolerancia al tratamiento de elección puede administrarse amoxicilina 500 mg/12 horas.¹² También puede administrarse una cefalosporina de primera generación, como cefadroxilo 500 mg/12 horas.¹² En caso de que exista alergia a penicilina, se aconseja utilizar clindamicina 300 mg/8 horas durante 10 días o un macrólido de claritromicina 500 mg/12 horas durante 10 días. En caso de faringitis bacteriana estreptocócica de repetición, se puede administrar la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico 500/125 mg/8 horas durante 10 días.

Se ha visto que azitromicina ha sido de utilidad en el tratamiento de la faringitis bacteriana causada por el EBHGA. Una de las principales cualidades es su posología, ya que es una sola vez al día, y se ha demostrado que en ciclos cortos (3 días) tiene una respuesta similar a la penicilina empleada por 10 días. Se ha visto que es mejor usar azitromicina durante un ciclo de 6 días vs. ciclos de 3 días tanto para erradicación del EBGHA como para la mejoría de síntomas y negativización del cultivo en niños y en adultos. La tasa de resistencia hacia azitromicina por parte del EBHGA es baja, esto es debido a que se encuentran concentraciones tisulares altas de azitromicina, sobre todo cuando se emplean dosis y esquemas de 6 días. Esto propicia que no se desarrolle resistencia bacteriana, ya que estas propiedades farmacológicas de azitromicina ayudan a la erradicación tisular del EBHGA. Dado que sus tomas son una sola vez al día y se puede emplear entre 3 y 6 días, facilita el apego al tratamiento y garantiza mejores resultados que otros antibióticos, los cuales requieren varias tomas al día o inyecciones, y durante más de 6 días, por lo que azitromicina es una buena opción terapéutica para pacientes con faringitis bacteriana.¹³

Conclusiones

La faringitis bacteriana es una de los principales motivos de consulta de atención primaria tanto en niños como adultos. El principal agente bacteriano involucrado es el EBHGA. Es importante la administración de antibióticos en casos en que se sospeche infección causada por EBHGA. La penicilina sigue siendo el antibiótico de elección dada la pobre resistencia bacteriana hacia ese antibiótico. Los macrólidos representan una buena opción terapéutica y de estos, azitromicina es una excelente opción dado que se administra una vez al día y se puede a llegar a usar en ciclos cortos de tratamiento, favoreciendo el apego al mismo y mejorando las tasas de éxito, con resultados similares al uso de penicilina.

Referencias

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8. Cots JM, Alos JA, Bárcena M. Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda en el adulto. Aten Primaria. 2015;47(8):532-543.
9. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1:239-46.
10. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55:1279-82.
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